【会員特別講演会】 インターネット文明論 お申し込みフォーム

    お申し込み内容に含まれる個人情報は、国際文化会館のプライバシーポリシーに基づいて取り扱われますのでご了承願います。


    お申込みフォーム

    【会員特別講演会】インターネット文明論

    講 師: 村井 純
    (慶應義塾大学大学院政策・メディア研究科委員長、同大学環境情報学部教授)
    司 会: 久保田 智子(報道記者、元TBSアナウンサー)
    日 時: 2019年9月6日(金)6:30~8:30 pm ※懇親会(終演後~8:30 pm)
    会 場: 国際文化会館 岩崎小彌太記念ホール
    用 語: 日本語(通訳なし)
    会 費: 会員および配偶者、各3,000円(当日現金にて承ります)
    9月4日(水)正午以降のキャンセルおよび「No Show」につきましては、会費をご負担いただきます。予めご了承ください。




    *は入力必須項目です。

    お名前*(例: 国際 花子)入場の際、会員証をご提示ください

    英語表記 (例: KOKUSAI, Hanako)

    領収書宛名 上記のお名前と宛名が異なる場合はご記入ください

    会員番号*

    ご所属 (勤務先・学校名等)

    日中ご連絡可能なお電話番号*(例:03-3470-3211)
    直前のイベントキャンセルなど、緊急の場合のみ、お電話にてご連絡いたします。

    E-Mail*(半角英数字・小文字でご入力ください)
    Gmailの場合、返信メールが迷惑メールフォルダに紛れ込んでしまう可能性がありますので、そちらもご確認いただけますと幸いです。

    ご連絡内容 
    配偶者の同伴をご希望の方は、その方のお名前をご記入ください(代理出席不可)。
    配偶者様以外のご家族の方で入会にご関心のある方の同伴をご希望の方はご相談ください。
    当日は写真・動画撮影が入ります。写真と動画は国際文化会館の広報媒体(ウェブ、出版物等)へ掲載するほか、写真については後日限定リンクにて参加者の皆様とも共有する予定です。映り込みたくない方、また、お写真を共有されたくないとのご意向があります場合、下記のご連絡欄にその旨お申し出ください。


    ウェブサイトのセキュリティ対策として、Google社提供のreCAPTCHAという認証システムを導入しております。送信できない場合やお急ぎの場合には、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

    お問い合わせ

    国際文化会館 企画部
    〒106-0032 東京都港区六本木5-11-16
    TEL: 03-3470-3211 (土日祝日・年末年始を除く 午前9時~午後5時)
    FAX: 03-3470-3170