提携施設への紹介状発行依頼フォーム

（このフォームは紹介状を発行するためのものです。ご予約は各施設に直接ご手配ください。）

TO：　国際文化会館　会員課

FROM：　会員番号 お名前 （必須）

ご連絡先Eメールアドレス：　 （必須）

以下の通り提携施設を利用予定にて、紹介状を発行の上、当該施設宛Eメールにて送付してください。

1. 利用施設

（註：　プルダウンリストよりご利用の施設を選択してください。）
---Cosmos Club, Washington D.C., U.S.A.Cornell Club, New York, U.S.A.Reform Club, London, U.K.India International Centre, New Dehli, IndiaUniversity House, Canberra, Australia　（必須）

2. 宿泊の詳細

チェックイン：　---2016年2017年　---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月　---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日　

チェックアウト：　---2016年2017年　---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月　---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

宿泊者名：　ご本人

ご同伴者名：　

Confirmation Number：　

3. ダイニング利用の詳細（Cosmos Club, Cornell Club, Reform Clubのみ）

利用日時：　---2016年2017年　---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月　---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日　---7時8時9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時19時20時　---00分30分

予約名：　ご本人

ご同伴者名：　

備考：

例）○月○日～○月○日ご滞在中にご利用

以上

　送信内容を確認したらチェックを入れてください。