入会お申込みフォーム

個人会員・期間会員のご入会申請は、入会申込書をご郵送またはEメールでお送りいただくか、以下のお申込みフォームからもご申請いただけます。
お申込みには会員2名の推薦が必要です。会員部宛(member#i-house.or.jp)にご推薦文をお送りいただくようご手配ください。 (#を@に置き換えてください。)
その際、推薦者に会館に登録しているメールアドレスを使って推薦文をお送りいただく様お伝えください。

お申込書・ご推薦文受付後、2週間以内に審査結果をお知らせいたします。

ご送信内容に含まれる個人情報は、国際文化会館のプライバシーポリシーに基づいて取り扱われますので、ご了承願います。

ご連絡先Eメールアドレス (必須)

ご連絡先Eメールアドレス区分
自宅勤務先

バックアップ用Eメールアドレス

バックアップ用Eメールアドレス区分
自宅勤務先設定しない

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姓(英語表記) (必須)

名(英語表記) (必須)

ミドルネーム(英語表記)

性別 (必須)
その他

タイトル (必須)
Mr.Mrs.MissMs.Dr.Prof.Mx.

生年月日 (年/月/日)(必須)

国籍 (必須)

配偶者名(含:パートナー)(姓 / 名)

配偶者英語表記(Last/First/Middle)

連絡先

自宅郵便番号

自宅住所

自宅電話番号

自宅携帯電話番号

自宅ファックス番号

勤務先名・職業

肩書

勤務先郵便番号

勤務先住所

勤務先電話番号

勤務先携帯電話番号

勤務先ファックス番号

請求書郵送先 (必須)
自宅勤務先

ダイレクトメール郵送先 (必須)
自宅勤務先

メールマガジン (必須)
自宅勤務先両方

会員種別選択 (必須)
国内在住の会員海外在住の会員期間会員(入会時お支払額合計:110,000円)終身会員(入会時お支払額合計:1,000,000円)

入会時寄付金選択 (上記で「国内在住の会員」または「海外在住の会員」を選択された場合、該当する会員種別の中から金額を選択してください。)
国内在住の会員

海外在住の会員

個人会員のご親族がいらっしゃる場合、会員のお名前と申込者との続柄

専門

学歴

職歴・活動歴・業績・所属学会など

入会動機(含:会館および会館の活動に期待されること)(必須)

推薦をご依頼されている会員のお名前 1
(必須)

推薦をご依頼されている会員のお名前 2
(必須)

私は会館の目的、事業に賛同し、会員規約に従い、入会を申請します。また、貴会館のプライバシーポリシー を読み、その内容を理解しました。

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お問い合わせ

国際文化会館 会員部
〒106-0032 東京都港区六本木5-11-16
TEL: 03-3470-9511 (土日祝日・年末年始を除く 午前9時~午後5時)
FAX: 03-3470-3170
Eメール:member(at)i-house.or.jp (at)を@に置き換えてください。